<span style="color: #333333;">A remplir électroniquement, imprimer et envoyer par courrier postal avec le preuve de paiement à :</span> <span style="color: #333333;">Dominique Jacquemay 11, Val des Seigneurs - Boîte n°11 - 1150 Bruxelles - Belgique</span>

<span style="color: #333333; font-weight: normal;">L'ensemble de vos chèques est à envoyer à l'adresse : </span><span style="font-weight: normal; color: rgba(28, 28, 28, 0.8);"><span style="color: #333333;">Dominique Jacquemay - Val des Seigneurs, 11 bte 11 - 1150 Bruxelles - Belgique.</span></span>